经济合同纠纷仲裁申请书

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　　┃  申  │  名    称  │            │  被  │  名    称  │          ┃

　　┃  诉  ├──────┼──────┤  诉  ├──────┼─────┨

　　┃  方  │  地    址  │            │  方  │  地    址  │          ┃

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　　┃  代  │  姓    名  │            │  代  │  姓    名  │          ┃

　　┃  表  ├──────┼──────┤  表  ├──────┼─────┨

　　┃  人  │  职    务  │            │  人  │  职    务  │          ┃

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　　┃  合同名称、编号    │            │      签订日期      │          ┃

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　　┃  鉴  证  编  号    │            │      鉴证机关      │          ┃

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　　┃    是否经过调解    │                                              ┃

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　　┃纠纷的原因及其经过：                                                ┃

　　┃                                                                    ┃

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　　┃申诉的理由和要求：                                                  ┃

　　┃                                                                    ┃

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　　┃证据、证人姓名和住址：                      原诉方：    （盖章）    ┃

　　┃                                                                    ┃

　　┃                                                年    月    日      ┃

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　　┃仲裁机关│                        │仲裁机关│                      ┃

　　┃收到申请│                        │对受理此│          （盖章）    ┃

　　┃时间、收│                        │案的意见│                      ┃

　　┃到人    │                        │        │      年    月    日  ┃

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