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住院病人请假条

  患者住院期间未经医生许可不得私自外出,如擅自外出,按自动出院处理。那么病人请假条该怎么写呢?下面是小编为大家整理的病人请假条,希望对大家有帮助。

  住院病人请假条

  患者姓名: 性别: 年龄: 岁(月、天)床号: 住院号:

  诊断:

  因

  原因请假离院,具体时间: 年 月 日 时 分开始致 年 月 日 时 分结束,患者必须在请假时间结束后准时到院,请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的,其后果自负,院方均不承担任何责任。

  患者及家属签名:

  当班医师签名:

  当班护士签名:

  住院病人请假条

  患者__,因__(说明具体请假原因)需请假外出,保证__年_月_日_时准时回归病房。并同意:

  1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;

  2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为,如饮酒、吸毒等;

  3、外出期间不做违法乱纪之事;

  4、超时未归,或发生2、3条的行为,科室有权开除出院;

  5、外出期间影响疾病诊疗,责任自负医学,教育网收集整理;

  6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。

  7、凡病情危重者一律不得请假。

  同意上述约定,请签字:__

  有效联系电话:

  请假时间__年_月_日

  准假医师签字:

  住院病人请假条

  患者 因 现在 医院住院治疗, 因 (说明具体请假原因)需请假外出,保证 年 月 日 时准时返院。

  并同意:1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为,如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归,或发生2.3条的行为,科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗,责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。

  患者声明:本人理解,本人的外出行为和医务人员的意见相驳,明白外出的风险及其他不可预知的风险,但本人仍坚持外出,本人自愿承担外出的一切风险和后果,如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

  同意上述约定,请签字:

  有效联系电话;


请假时间 年 月 日

  准假医师签字:

患者或家属签字:


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