住院病人请假条

　　患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。那么病人请假条该怎么写呢?下面是小编为大家整理的病人请假条，希望对大家有帮助。

　　住院病人请假条

　　患者姓名： 性别： 年龄： 岁(月、天)床号： 住院号：

　　诊断：

　　因

　　原因请假离院，具体时间： 年 月 日 时 分开始致 年 月 日 时 分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任。

　　患者及家属签名：

　　当班医师签名：

　　当班护士签名：

　　住院病人请假条

　　患者__，因__(说明具体请假原因)需请假外出，保证__年_月_日_时准时回归病房。并同意：

　　1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;

　　2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒、吸毒等;

　　3、外出期间不做违法乱纪之事;

　　4、超时未归，或发生2、3条的行为，科室有权开除出院;

　　5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负医学，教育网收集整理;

　　6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。

　　7、凡病情危重者一律不得请假。

　　同意上述约定，请签字：__

　　有效联系电话：

　　请假时间__年_月_日

　　准假医师签字：

　　住院病人请假条

　　患者 因 现在 医院住院治疗， 因 (说明具体请假原因)需请假外出，保证 年 月 日 时准时返院。

　　并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。

　　患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

　　同意上述约定，请签字：

　　有效联系电话;

请假时间 年 月 日

　　准假医师签字：

患者或家属签字：